市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知

来源:咸宁政府网 日期:2018-07-11 编辑:songxiaoyu

  咸政办发〔2018〕31号

各县、市、区人民政府,市政府各部门,咸宁高新区管委会:

  为贯彻落实《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号)精神,实现我市建档立卡农村贫困人口(以下简称农村贫困人口)基本医疗有保障,促进健康扶贫工作,根据尽力而为、量力而行的原则,实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制,确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%,大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%,年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。现就有关政策通知如下。

  一、关于城乡居民基本医疗保险政策

  1.资助个人参保费用。按照《咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》(咸政办发〔2017〕35号)规定,农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险(以下简称基本医保),其个人缴费部分由各地政府全额资助,各有关部门按照各自职责负责落实。同一贫困人口符合多种资助缴费政策的,按照就高不就低原则执行,不重复资助。

  2.调整住院起付标准。农村贫困人口、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等群体市域内住院起付标准一级医疗机构100元,二级专科医疗机构200元,二级综合医疗机构300元,三级专科医疗机构400元,三级综合医疗机构500元。

  3.调整政策范围内报销比例。农村贫困人口、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等群体市域内住院治疗的,基本医保(不含大病保险)政策范围内报销比例一级医疗机构90%,二级综合及专科医疗机构80%,三级综合及专科医疗机构70%。

  二、关于城乡居民大病保险政策

  4.降低大病保险起付标准。农村贫困人口大病保险起付标准5000元。一个保险年度内,农村贫困人口多次住院累计费用只扣除一次大病保险起付标准金额。

  5.提高大病保险报销比例。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额,在起付标准以上至3万元(含)以下部分报销60%,3万元以上至10万元(含)以下部分报销70%,10万元以上部分报销80%。

  6.提高大病保险最高支付限额。农村贫困人口大病保险年度最高支付限额不设封顶线。

  三、关于医疗救助政策

  7.统筹使用社会救助资金,切实发挥医疗救助作用。落实县(市、区)人民政府医疗救助主体责任,在农村贫困人口就医信息共享基础上,根据实际情况明确医疗救助范围、条件。加大社会救助资金的统筹使用力度,除农村低保、五保精准扶贫补助资金外,打通使用各级各类社会救助资金用于医疗救助,对救助对象符合规定的医疗费用给予补助。加强重特大疾病医疗救助与大病保险的衔接,对农村贫困人口按有关规定给予重特大疾病医疗救助。各县(市、区)根据实际情况开展门诊救助。

  8.农村五保对象医疗救助。住院医疗救助不设起付线,经基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用在5万元以内的全额救助。

  9.农村低保对象医疗救助。住院医疗救助不设起付线,经基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用在3万元(含)以下的按50%给予救助,3—5万元(含)的按60%给予救助,5万元以上的按70%给予救助,年度最高救助标准4万元。

  10.农村贫困人口医疗救助。经基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用超过起付标准1000元以上部分,3万元(含)以下的按50%给予救助,3万元以上的按60%给予救助,年度最高救助标准3万元。

  四、关于兜底保障政策

  11.建立兜底保障制度。按照城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助和精准扶贫补充医疗保险“四位一体”健康扶贫工作机制,由精准扶贫补充医疗保险给予兜底保障。农村贫困人口年度发生的医疗费用按照城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助政策报销后,住院医疗费用个人实际报销比例低于90%以下部分,大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例低于80%以下部分,个人年度自负医疗费用超过5000元以上部分,由精准扶贫补充医疗保险给予兜底保障。

  精准扶贫补充医疗保险以市为单位,资金实行市级统筹管理。按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则,由市人社局、市扶贫办、市财政局按上年度实际运行数据、费用正常增长率和补偿水平等因素,科学测算并合理确定年度筹资标准。各县(市、区)按照下达的筹资标准和精准扶贫人数筹集年度精准扶贫补充医疗保险资金,并及时上缴至市级精准扶贫补充医疗保险基金财政专户。

  12.控制政策范围外医疗费用支出。农村贫困人口政策范围外医疗费用由精准扶贫补充医疗保险、农村贫困人口个人和医疗机构三方分担。

  农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,市域内一级医疗机构不超过3%,市域内二级、三级医疗机构不超过8%,市域外三级医疗机构不超过10%。对于规定比例内的政策范围外个人负担医疗费用,由农村贫困人口个人和精准扶贫补充医疗保险分担,经精准扶贫补充医疗保险按照年度农村贫困人口待遇水平补齐后,剩余部分由个人承担;超出规定比例的医疗费用,由医疗机构承担。

  五、关于相关政策规定

  13.明确保障范围和时限。对于2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口(包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口),其享受参保资助和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。其中,对新增农村贫困人口,按其贫困人口身份认定时间落实“四位一体”医疗保障待遇。

  14.坚持倡导县域内诊疗。农村贫困人口应优先选择县域内定点医疗机构就诊,因病情需要可选择市级定点医疗机构就诊,或按规定办理医保转诊手续后转往市外定点医疗机构就诊。

  农村贫困人口转往市域外医疗机构就诊的医疗费用按现行城乡居民基本医保、大病保险政策报销,对其个人负担的医疗费用纳入医疗救助和精准扶贫补充医疗保险政策兜底保障。

  15.参加了异地基本医疗保险或本地职工医疗保险的农村贫困人口,按规定享受异地基本医疗保险待遇或本地职工医疗保险待遇后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由精准扶贫补充医疗保险补齐待遇,确保其医疗保障水平达到工作目标。

  16.农村贫困人口意外伤害(第三方责任除外)和住院分娩,市域内就医经基本医保、大病保险和医疗救助按照现行城乡居民政策报销后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由精准扶贫补充医疗保险补齐待遇,确保其医疗保障待遇水平达到工作目标。

  17.农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人除本通知规定外,其他现行的医疗保障政策维持不变。

  18.2018年1月1日至本通知正式施行之日期间,农村贫困人口发生的医疗费用按照《省扶贫攻坚领导小组关于印发<湖北省深度贫困地区脱贫攻坚工作实施意见>的通知》(鄂扶组发〔2017〕18号)规定的农村贫困人口待遇水平和我市原有政策规定报销,未达到原农村贫困人口待遇水平的,由精准扶贫补充医疗保险补齐待遇。

  六、关于经办管理服务

  19.提高人员识别精准性。扶贫部门要明确农村贫困人口的认定标准,并依据标准开展数据核查,厘清全国扶贫开发信息系统中农村贫困人口基础信息,补齐身份证号等核心数据,加强与城乡居民医保信息系统、居民健康档案管理系统、民政社会救助信息系统等的比对衔接,做好农村贫困人口数据动态管理。于每年9月1日前(城乡居民医保征收启动前),将农村贫困人口信息正式告知地税部门和社保经办机构。

  20.实施“先诊疗后付费”制度。农村贫困人口在市域内定点医疗机构住院,持社会保障卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明办理入院手续,并签订先诊疗后付费协议,入院时只需交纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金。

  建立资金预拨制度,加快资金的审核、结算和拨付,缩短医疗机构垫资周期,减轻医疗机构垫资压力。医疗保险经办机构根据上年度医保费用结算情况,按月均医保费用标准向医疗机构预拨周转金;医疗救助、精准扶贫补充医疗保险承办机构按协议约定每月与医疗机构结算一次垫付的医疗费用。

  21.实行“一站式、一票制”即时结算。扶贫、人社、民政、卫计、保监等部门要加强沟通协作,统筹协调,联通各项医疗保障信息系统,在市域内定点医疗机构建成“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台,确保农村贫困人口出院时在一个窗口结算、在一张结算单上结账。

  22.落实部门职责,强化协调配合。人社部门履行基本医保工作牵头责任,做好医疗保险精准扶贫工作,牵头落实“一站式服务、一票制结算”。经办机构对扶贫部门提供的农村贫困人口数据(含中途调整数据),要照单全收,对个人参保信息完整、准确的,及时办理参保登记手续,录入城乡居民医保信息系统。卫生计生部门履行健康扶贫主体责任,建立健康扶贫工作长效机制,提高贫困地区和农村贫困人口医疗服务水平,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,督办医疗机构承担超出规定比例的政策范围外医疗费用,落实“先诊疗后付费”。扶贫部门负责加强农村贫困人口动态管理,及时提供农村贫困人口的动态变化基础信息,组织并确保农村贫困人口全员参保,监督落实其参保个人缴费资助,加强对健康扶贫工作的督办和考核。民政部门负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象的身份确定工作,组织并确保最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象参加城乡居民基本医疗保险,落实其参保个人缴费资助政策;做好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。财政部门要根据工作需要和事权划分,通过现行渠道对健康扶贫工作提供资金支持,督促各地落实各项保障资金。地税部门负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作,协同有关部门确保农村贫困人口的补贴参保缴费资金及时足额缴入国库,避免农村贫困人口重复缴费。承保商业保险公司要利用专业优势协助有关部门加强医疗服务行为监管,根据协议约定及时做好医疗机构资金结算。其他各相关部门要各负其责,共同做好农村贫困人口基本医疗有保障相关工作。

  本通知自2018年5月25日起施行,我市原有规定与本通知不一致的,以本通知为准。

  

  咸宁市人民政府办公室

  2018年6月27日

  (此件公开发布)

  

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